Ведущий стоматолог объясняет причины и методы раннего выявления предраковых состояний.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), онкологические заболевания ротовой полости, включающие рак губ и глотки, занимают тринадцатое место по распространенности среди всех видов рака. Своевременное выявление предраковых изменений и предотвращение их трансформации в злокачественные новообразования возможно благодаря быстрым диагностическим процедурам. Доктор медицинских наук Ирина Макеева, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Института стоматологии им. Е.В.Боровского Сеченовского университета, поделилась информацией о факторах, способствующих развитию предраковых состояний в полости рта, и методах их диагностики в преддверии Всемирного дня борьбы с раком головы и шеи.

Причины возникновения рака полости рта

Слизистая оболочка рта постоянно подвергается воздействию негативных факторов. К ним относятся табачный дым и высокая температура при курении, употребление слишком горячей или острой пищи, а также алкоголь. Кроме того, хроническую травматизацию могут вызывать острые края зубов или некачественно выполненные зубные протезы. В областях длительного механического воздействия со временем формируется гиперкератоз – участки избыточного ороговения эпителия, что является защитной реакцией слизистой. Однако, без своевременного лечения, эти гиперкератотические изменения способны прогрессировать в предраковые состояния, а затем и в злокачественные опухоли.

Особенно значительный риск развития онкологии полости рта наблюдается у лиц, инфицированных онкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ). Этот вирус представляет серьезную угрозу, поскольку он способен подавлять активность гена p53 – естественного защитного механизма организма, который предотвращает злокачественную трансформацию клеток. Таким образом, наличие ВПЧ делает организм уязвимым перед раком. ВПЧ считается основной причиной рака шейки матки у женщин, рака аногенитальной области у мужчин, а также рака полости рта у обоих полов. Важно отметить, что сочетание ВПЧ-инфекции и курения повышает вероятность малигнизации гиперкератотических очагов в ротовой полости в 40 раз!

Более того, исследования, проведенные на нашей кафедре терапевтической стоматологии Сеченовского университета, выявили, что так называемый гальванический ток также способствует озлокачествлению гиперкератотических изменений. Этот ток возникает при наличии в полости рта у пациента металлических конструкций, изготовленных из различных металлов. Защитная оксидная пленка на поверхности этих металлов со временем может разрушаться под воздействием различных факторов, включая длительное использование средств гигиены полости рта, содержащих хлориды и фториды. Вследствие этого в ротовую полость высвобождаются ионы металлов, генерируя постоянный электрический ток, названный гальваническим в честь его первооткрывателя, итальянского физиолога Луиджи Гальвани. У пациентов с гальваническим синдромом часто наблюдается снижение слюноотделения, сухость во рту, а также усиленное травмирование слизистой оболочки зубами и протезами, что приводит к развитию гиперкератоза или даже эрозивных поражений, потенциально способных к злокачественной трансформации.

К счастью, эти патологические процессы могут быть своевременно обнаружены и предотвращены. Рак полости рта признан одним из видов онкологии, который наиболее поддается профилактике.

Ранняя диагностика и методы предотвращения

Предотвращение возможно только благодаря своевременной и точной диагностике, а также раннему выявлению предраковых состояний. Стоматолог должен уделять внимание не только зубам, но и состоянию слизистой оболочки рта, проверяя на наличие уплотнений, сероватых или беловатых пятен, а также любых других аномалий. Врачи-стоматологи обязаны руководствоваться принципом «онкологической настороженности». Независимо от причины обращения пациента, врач должен тщательно осматривать слизистую полости рта и при малейших подозрениях следовать разработанному протоколу. Этот протокол включает сбор анамнеза, выявление вредных привычек, детальный визуальный осмотр всех образований в полости рта и их пальпацию. Например, в нашей клинике после первичного осмотра проводится флюоресцентная диагностика с помощью аппарата АФС. Это быстрое исследование, занимающее всего несколько минут, позволяет оценить характер патологического процесса по цвету свечения тканей: здоровая слизистая оболочка светится серо-зеленым, воспаленные участки — красным, а злокачественные изменения проявляются бордовым или практически черным свечением. В таких случаях пациент немедленно направляется к онкологу.

Лечение пациентов с диагностированными предраковыми состояниями требует междисциплинарного подхода. Стоматолог занимается устранением травмирующих факторов и очагов воспаления, разрабатывает индивидуальный план гигиенического ухода, а также назначает кератопластическую терапию, направленную на восстановление поврежденной структуры слизистой оболочки рта.

Кроме того, всем пациентам с гиперкератозом рекомендуется пройти обследование на наличие онкогенных штаммов ВПЧ. Важно отметить, что в более чем 80% случаев предраковых состояний, таких как веррукозная лейкоплакия, обнаруживаются именно онкогенные штаммы вируса. Это не зависит от возраста пациента, поскольку заражение могло произойти много лет назад, когда вакцинация от ВПЧ не была широко распространена. Если у пациента имеются металлические конструкции в полости рта, проводится диагностика на наличие гальванического синдрома, который подтверждается или исключается с помощью pH-метрии, определяющей уровень кислотности слюны. В зависимости от клинической картины, к обследованию могут быть привлечены гастроэнтеролог или эндокринолог, так как изменения в полости рта могут быть проявлением различных системных заболеваний – от гиповитаминозов до патологий желудочно-кишечного тракта. В случае неэффективности консервативного лечения гиперкератотических процессов, назначается хирургическое удаление пораженной области, с использованием традиционных или лазерных методов.

Особенности лечения и значимость профилактики

Безусловно, лечение имеет свои особенности. На начальном этапе приоритет отдается консервативным методам. При обнаружении онкогенных штаммов ВПЧ в процесс лечения вовлекаются иммунологи, которые могут назначить препараты для снижения вирусной активности. В случаях выявления гальванических токов, если удаление металлических конструкций невозможно, проводится так называемая пассивация электродов. Всем пациентам назначается щадящая диета. Крайне важно полностью отказаться от курения, включая электронные сигареты, поскольку устранение этих факторов риска является ключевым. Без этого консервативное лечение окажется неэффективным, а хирургическое удаление очагов гиперкератоза может привести к рецидивам. Наш опыт показывает, что некоторые пациенты безуспешно проходили многократные операции по удалению подобных очагов.

К сожалению, значительная часть пациентов с раком ротовой полости и губ по-прежнему обращается к онкологу на поздних стадиях заболевания (III–IV), когда шансы на полное выздоровление крайне малы. Именно поэтому принцип онкологической настороженности, а также комплексный и междисциплинарный подход к ведению пациентов с гиперкератотическими изменениями имеют решающее значение. Чем раньше будут выявлены начальные признаки предрака, тем выше будет эффективность терапии.

Cómo Prevenir el Cáncer Oral: Recomendaciones de Expertos

Una destacada estomatóloga explica las causas y los métodos de detección temprana de las afecciones precancerosas.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades oncológicas de la cavidad bucal, incluyendo el cáncer de labios y faringe, ocupan el decimotercer lugar en prevalencia entre todos los tipos de cáncer. La detección temprana de cambios precancerosos y la prevención de su transformación en neoplasias malignas es posible gracias a procedimientos diagnósticos rápidos. La Dra. Irina Makeeva, Doctora en Ciencias Médicas y Jefa del Departamento de Odontología Terapéutica del Instituto de Odontología E.V. Borovsky de la Universidad de Sechenov, compartió información sobre los factores que contribuyen al desarrollo de afecciones precancerosas en la cavidad bucal y los métodos para su diagnóstico, en vísperas del Día Mundial de Lucha contra el Cáncer de Cabeza y Cuello.

Causas del Cáncer Oral

La mucosa bucal está constantemente expuesta a factores adversos. Entre ellos se incluyen el humo del tabaco y las altas temperaturas al fumar, el consumo de alimentos muy calientes o picantes, y el alcohol. Además, los bordes afilados de los dientes o las prótesis dentales mal ajustadas pueden causar traumatismos crónicos. Con el tiempo, en las zonas de impacto mecánico prolongado, se desarrolla la hiperqueratosis, que son áreas de queratinización excesiva del epitelio, una reacción defensiva de la mucosa. Sin embargo, si no se tratan a tiempo, estos cambios hiperqueratósicos pueden progresar a estados precancerosos y, posteriormente, a tumores malignos.

Un riesgo particularmente elevado de desarrollar cáncer oral se observa en personas infectadas con cepas oncogénicas del virus del papiloma humano (VPH). Este virus representa una grave amenaza porque es capaz de suprimir la actividad del gen p53, un mecanismo de defensa natural del cuerpo que previene la transformación maligna de las células. Así, la presencia del VPH hace que el organismo sea vulnerable al cáncer. El VPH se considera la principal causa de cáncer de cuello uterino en mujeres, cáncer anogenital en hombres y cáncer oral en ambos sexos. Es importante destacar que la combinación de la infección por VPH y el tabaquismo aumenta la probabilidad de malignización de las lesiones hiperqueratósicas en la cavidad bucal hasta 40 veces.

Además, las investigaciones realizadas en nuestro departamento de odontología terapéutica de la Universidad de Sechenov han revelado que la llamada corriente galvánica también contribuye a la malignización de las alteraciones hiperqueratósicas. Esta corriente surge cuando el paciente tiene en la boca estructuras metálicas fabricadas con diferentes metales. La capa protectora de óxido en la superficie de estos metales puede deteriorarse con el tiempo bajo la influencia de diversos factores, como el uso prolongado de productos de higiene bucal que contienen cloruros y fluoruros. Como resultado, se liberan iones metálicos en la cavidad bucal, generando una corriente eléctrica constante, denominada galvánica en honor a su descubridor, el fisiólogo italiano Luigi Galvani. En pacientes con síndrome galvánico, a menudo se observa una disminución de la salivación, sequedad bucal, así como un traumatismo aumentado de la mucosa por parte de los dientes y prótesis, lo que conduce al desarrollo de hiperqueratosis o incluso lesiones erosivas con potencial de transformación maligna.

Afortunadamente, estos procesos patológicos pueden detectarse y prevenirse a tiempo. El cáncer oral es reconocido como uno de los tipos de cáncer más prevenibles.

Diagnóstico Temprano y Métodos de Prevención

La prevención solo es posible gracias a un diagnóstico oportuno y preciso, así como a la detección temprana de las afecciones precancerosas. El estomatólogo debe prestar atención no solo a los dientes, sino también al estado de la mucosa oral, buscando la presencia de endurecimientos, manchas grisáceas o blanquecinas, y cualquier otra anomalía. Los dentistas están obligados a guiarse por el principio de `alerta oncológica`. Independientemente del motivo de la consulta del paciente, el médico debe examinar cuidadosamente la mucosa bucal y, ante la más mínima sospecha, seguir un protocolo especialmente diseñado. Este protocolo incluye la recopilación de la historia clínica, la identificación de hábitos nocivos, un examen visual detallado de todas las formaciones en la cavidad oral y su palpación. Por ejemplo, en nuestra clínica, después del examen inicial, se realiza un diagnóstico de fluorescencia utilizando un dispositivo AFS. Este estudio rápido, que dura solo unos minutos, permite evaluar la naturaleza del proceso patológico por el color de la fluorescencia de los tejidos: la mucosa sana brilla en color gris verdoso, las áreas inflamadas en rojo, y los cambios malignos se manifiestan con un brillo borgoña o prácticamente negro. En tales casos, el paciente es derivado de inmediato a un oncólogo.

El manejo de pacientes con afecciones precancerosas diagnosticadas requiere un enfoque multidisciplinario. El estomatólogo se encarga de eliminar los factores traumáticos y los focos de inflamación, desarrolla un plan individualizado de higiene bucal y prescribe terapia queratoplástica, destinada a restaurar la estructura dañada de la mucosa oral.

Además, se recomienda a todos los pacientes con hiperqueratosis someterse a pruebas para detectar cepas oncogénicas del VPH. Es importante señalar que en más del 80% de los casos de afecciones precancerosas, como la leucoplasia verrucosa, se encuentran cepas oncogénicas del virus. Esto no depende de la edad del paciente, ya que la infección pudo haber ocurrido hace muchos años, cuando la vacunación contra el VPH no estaba ampliamente disponible. Si el paciente tiene estructuras metálicas en la boca, se realiza un diagnóstico para detectar el síndrome galvánico, que se confirma o excluye mediante pH-metría, que determina el nivel de acidez de la saliva. Dependiendo del cuadro clínico, se puede involucrar a un gastroenterólogo o endocrinólogo en el examen, ya que los cambios en la cavidad bucal pueden ser una manifestación de diversas enfermedades sistémicas, desde hipovitaminosis hasta patologías del tracto gastrointestinal. En caso de ineficacia del tratamiento conservador de los procesos hiperqueratósicos, se prescribe la extirpación quirúrgica de la zona afectada, utilizando métodos tradicionales o láser.

Particularidades del Tratamiento y la Importancia de la Prevención

Sin duda, el tratamiento tiene sus particularidades. En la etapa inicial, se da prioridad a los métodos conservadores. Si se detectan cepas oncogénicas del VPH, se involucra a los inmunólogos en el proceso de tratamiento, quienes pueden recetar medicamentos para reducir la actividad viral. En los casos en que se detectan corrientes galvánicas y la eliminación de las estructuras metálicas no es posible, realizamos la llamada pasivación de los electrodos en nuestros pacientes. A todos los pacientes se les prescribe una dieta blanda. Es extremadamente importante dejar de fumar por completo, incluyendo los cigarrillos electrónicos, ya que la eliminación de estos factores de riesgo es crucial. Sin esto, el tratamiento conservador será ineficaz y la extirpación quirúrgica de las lesiones hiperqueratósicas puede llevar a recurrencias. Nuestra experiencia muestra que algunos pacientes se han sometido sin éxito a múltiples operaciones para eliminar dichas lesiones.

Lamentablemente, una parte significativa de los pacientes con cáncer de la cavidad bucal y los labios todavía llega al oncólogo en etapas avanzadas de la enfermedad (III-IV), cuando las posibilidades de una recuperación completa son extremadamente bajas. Por esta razón, el principio de alerta oncológica, así como un enfoque integral y multidisciplinario en el manejo de pacientes con cambios hiperqueratósicos, son de vital importancia. Cuanto antes se detecten los primeros signos de precáncer, mayor será la efectividad de la terapia.